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临床试验中常用的特发性面神经麻痹治疗结局评

来源:http://www.biomed-sci.com 作者:4008云顶集团官网 时间:2019-07-27 01:11

论康复评定在推拿治疗中的应用推拿是我国中医学的重要组成部分, 也是中医学 最具特色的外治法。从秦汉时期至今, 推拿疗法经久 不衰且应用范围逐渐扩大, 其原因在于推拿有着其他 疗法难以取代的优势, 如操作简便、 经济安全、 效果显 著等, 尤其在治疗软组织损伤、 神经损伤、 骨科及儿科 等疾患中有其独特的疗效。但是推拿至今还只是作为 替代医学或补充医学的形式存在, 这与推拿体系的相 对封闭性和排外性有关 [1 ] 。在现代医学迅速发展的时 代, 推拿应与时俱进, 借助现代医学研究进一步完善其 系统理论。康复医学发展迅速且与推拿有相近之处, 推拿医师应主动学习先进的康复理论和技术, 并不断 挖掘和创新推拿技术, 借助康复评定将推拿疗效进行 量化, 这样不仅可量化突出推拿疗效, 而且对推拿学术 论文的发表也提供了科学依据, 这对推拿今后的发展 起着关键作用。本文旨在通过查阅文献总结目前康复 评定的发展现状、 推拿临床在疗效评价方面存在的问 题及康复评定在推拿中的应用现状, 并对两者结合的 发展趋势做出探讨, 以期能促进推拿临床及学术的全面发展。1 康复评定的发展现状及重要性康复医学通过近几十年的发展已成为了与预防、 保健、 临床并称的“四大医学” , 它之所以发展如此迅 速, 是因为其全方位的发展和以目标为指导原则, 借鉴 和学习一切有助于实现其康复目的的东西, 符合现代 医学的发展趋势。康复评定是康复医学的一个重要分 支, 没有评定就没有治疗, 它不仅可以客观准确地对患 者功能障碍的性质、 部位、 程度及范围进行评估, 还可 根据评定结果来分析患者的康复潜力、 制定康复目标 及计划、 甚至判断患者的预后。康复评定目前已形成 一套较为完善的评价系统, 其中包括运动功能、 感觉功 能、 认知功能、 言语功能、 平衡及协调功能、 日常生活能 力、 生活质量等的评估, 它可以较为全面地评估患者的 功能障碍、 指导治疗方法并判断疗效, 并且随着科技的 发展, 评定逐渐变得智能、 精准。如果将康复评定应用 于推拿治疗中, 不仅可以快速准确了解患者的问题, 还 能及时清楚地反映推拿的疗效。推拿做为传统康复的 重要手段, 应积极学习现代康复中的先进理论及技术 并不断创新, 不仅要提高推拿的治疗效果, 而且让推拿 得到应有的认可。2 推拿疗效评定现状及存在的问题通过查阅近五年来推拿治疗各种疾病的文献发 现, 目前还存在以下几个问题: ①临床推拿医师正逐渐 建立对疾病治疗前后的评定意识, 但还有很大一部分 依旧根据之前的检查方法及临床经验来进行诊断, 对 治疗后的疗效评价也停留在治愈、 显效、 有效、 无效的 模糊阶段 [2, 6 -7 ] 。②有些病治愈率很低, 如脑卒中、 脊 髓损伤、 脑瘫等神经系统疾病, 疗效划分没有科学依 据 [3 ] 。③伴有严重运动功能障碍的患者其生活质量和 日常生活能力受到很大影响, 仅用有效无效很难科学 准确地说明推拿的疗效 [4 ] 。④随着康复评定量表的引 用, 人们发现有些量表不足以说明疗效, 故有人将量表 与中医评定疗效标准进行了结合, 但这种结合是否符 合标准还需要进一步研究 [5 ] , 甚至出现部分文献中选 用未经过检验的自制量表。学习和借鉴康复评定方法 不意味着滥用量表, 要清楚量表的质量和使用条件, 不 能盲目使用。笔者通过查阅近五年有关推拿治疗临床 疗效的文献, 并根据上述问题, 将推拿治疗几种常见疾 病的康复评定方法进行归纳总结, 以此为例希望能促 进康复评定在推拿中的规范应用。3 康复评定在推拿中的应用治疗前后及过程中运用合适的康复评定方法是制 定正确治疗计划的基础, 对推拿而言还可作为选择手 法的依据。量表的选取应根据疾病的特点, 一种疾病 对应的应是一套康复评定方法, 我们根据不同的功能 障碍选取合适的量表并进行总结, 期望能对量表的规 范化使用有帮助。推拿治疗的适应症十分广泛, 根据 文献计量学统计 [8 -9 ] 推拿治疗各种疾病的文献数目, 可以看出推拿在软组织骨骼系统、 儿科系统、 急性损伤 及神经系统疾应用最为频繁 , 据此我们选取 上述系统文献数目最多的腰椎间盘突出、 面神经麻痹、 小儿斜颈及颈椎病四种推拿治疗的常见疾病, 举例说 明康复评定在推拿中的应用。图 1 1997—2008 年 CBM 中推拿疾病 文献病种比例及频数3. 1 软组织骨骼系统的评定3. 1. 1 腰间盘突出的评定方法 推拿治疗腰椎间盘 突出具有显著疗效, 腰间盘突出一般均伴有腰腿痛、 关 节活动受限、 肌力稳定性减弱等障碍, 严重影响着患者 的生活和工作。该病评定一般从腰椎关节活动度、 疼 痛、 躯干肌力、 腰椎功能及生活质量几个方面入手, 具 体评定方法包括: ①腰椎关节活动度 评定: 该 方法是评定肌肉、 骨骼、 神经损伤基本指标之一; ②视 觉模拟评分 : 这是一种十分简便常用的疼痛评 估方法, 该法虽不精准但相对客观、 检查方便, 已广泛 应用于临床; ③Oswestry 功能障碍指数 : 是一 个通过患者自我量化的问卷, 该表格大致包括疼痛、 单 项活动、 综合功能三个方面, 具体有 10 个问题, 比单一 疼痛量表全面, 刘琦等 [10 ] 将其与 VAS 和 SF - 36 进行 因子分析结果显示其具有良好的效度, 适用于腰腿疼 患者的临床评定; Roland - Morris 功能障碍调查问卷, 设计了 24 个问题包括腰背痛对行走、 弯腰、 坐卧、 睡 眠、 生活活动等方面的影响, 并且 Hides 证明其与 VAS 疼痛量表的相关性较高, 该问卷的信度和效度较高且 内容简明, 使用较多; ④生活质量评估: SF -36 评定量 表、 WHOQOL 中文版; ⑤体感诱发电位 可根据 电位的变化反映神经根的功能状态, 已被证实能有效 检测到神经根病变和反映神经根功能状态的可靠办 法, 可以与 CT、 MRI 等检查互为补充。目前腰椎间盘 突出疗效评定标准很多, 但是受主观因影响较大, 缺少 客观统一且标准的指标, 并且应逐渐从等级评定向数 字化方向发展, 使评定越来越简便、 精准。3. 1. 2 颈椎病的评定方法 颈椎病临床分型较多且 症状复杂包括颈痛、 眩晕、 上肢麻痛等严重影响着患者 的生活和工作, 选择合适的评定量表可以很好地观察 病情和疗效, 目前常用的有: ①颈椎活动度测量临床上 很常用, 对颈椎病的定位和功能诊断有一定指导意义。 ②McGill 疼痛询问表, 目前国际公认的测量疼痛的量 表, 将疼痛分为了感觉性、 情绪性、 判断性三大类, 判断 患者的疼痛程度; 也可以应用视觉模拟评分。③颈椎 功能障碍指数( the neck disability index, NDI) 在国外 被广泛应用, 主要是根据颈椎病的常见症状和功能情 况评定, 适用于多种类型的颈椎病, 研究表明具有良好 的信度和效度。④颈椎病临床评价量表, 是国内学者 编制的临床评定量表, 针对患者的症状、 功能状态及体 征进行量化评定, 优点是对体征的详细评定但是检查费时内容繁杂。⑤肌电图检查, 通过神经肌肉生物电 活动可动态观察颈椎病是否存在根性损害, 主要帮助 定位受损的神经根。颈椎病分型较多且每种类型的表 现不尽相同, 有的患者会有几种不同的表现因此评定 较为复杂。3. 2 神经系统的评定神经系统的康复评定近年来不断发展, 包括了运 动、 言语、 心理、 认知等方面的评定量表, 随着科技的发 展目前还包括了脑电、 肌电等神经电生理仪器的评 估 [11 ] 。下面以面神经麻痹的评定方法举例说明。面 神经麻痹也是发病率较高、 针灸推拿治疗效果好的一 类病, 目前国内外尚无统一的面神经评价系统, 面神经 麻痹常见的方法有: ①House - Brackmann 分级法, 美 国耳鼻咽喉 - 头颈外科协会面神经疾病委员会采纳, 目前应用最多, 该法分为六个级别, 设定了对面神经的 动态、 静态及继发性损害的全面评估, 内容较为全面操 作也简易, 但也存在分级不精准、 主观性太强的不足; 2009 年将其改进成面神经分级 2. 0, 提高了量表的精 确性。②Sunnybrook 分级法( Sunnybrook facial grading system, SFGS) 近年来逐渐受到重视, 该方法从面部肌 肉动、 静态及联带运动三方面评定面神经功能, 张晓杰 等 [12 ] 对 SFGS 进行了中文版的编译和修订并进行了验 证显示具有良好的一致性和可重复性, SFGS 较其他评 价系统来说更加灵敏、 简便、 准确但并发症方面只提及 了联带运动。③周围性面神经麻痹临床评估及疗效判 定标准方案 是王声强等 [13 ] 根据相关评定标准 结合中医学自身特点及面神经功能特性制定的, 包括 面神经评分标准、 分级标准、 周围性面神经麻痹临床评 估及疗效判定标准方案四部分, 该方案使用简便、 将中 医分型与相关标准相结合更贴近推拿治疗评估, 但其 信度和效度还未得到认可, 需进一步验证。④面部运 动录像分析法( videomimicography, VMG) 是将线性测 量法和图像减影法结合的客观评价法, 其测量指标 VMG 指数和 HB 分级线性相关且重复性好, 但其操作 复杂需特殊的设备和软件。上述几种方法均为常用的 面神经麻痹评定量表, 可根据其各自不同的优缺点选 择合适的评定量表。3. 3 儿科康复评定脑瘫是导致儿童运动功能障碍最常见的疾病, 康 复评定在该病康复中起着重要作用, 不仅能评估患儿 的功能状况和潜能还为诊断、 治疗提供重要依据。近 年来脑瘫评定方法逐渐系统化、 专业化, 目前评估仍以 量表评定为主, 常见的有: ①发育水平的评定: Gesell 发育量表、 Bayley 量表 [14 ] 。②上肢运动的评定: 加拿 大作业疗法评定、 上肢技能质量测试、 手功能分级系统 及精细运动功能评估量表。③粗大运动的评定: 粗大 运动功能测评量表及粗大运动功能分级系统。④运动 总水平的评价: Peabody 运动发育量表。⑤平衡能力 给你的: Berg 平衡量表、 平衡测试仪等。⑥痉挛程度 评定: 改良的 Ashworth 表; ⑦日常生活活动能力评定: 儿科残疾评定量表、 儿童功能独立评定量表等 [15 ] 。4 推拿与康复评定结合是必然的发展趋势上述只是简列了几种常见疾病的康复评定方法在 推拿中的应用, 临床上还有很多疾病都应用到了康复 评定方法。推拿与康复评定的结合是一种发展趋势, 只是目前有很多地方都不规范, 也有很多量表没有统 一, 如颈椎病根据不同的分型应分别对应不同的评定 项目, 我们需要灵活准确的应用量表。查阅近五年文 献并未发现颈椎病评定的一个规范化评定标准, 很多 文献都是东拼西凑或是断章取义的选取一两个指标就 出结果了, 临床上的应用也很混乱。另外从文献阅读 中发现有些根据中医证候进行的评定也具有较好的信 度和效度, 只是没有进行检验, 我们可以将其与相关的 康复评定项目进行融合设计更加实用的量表。随着康 复不断发展, 越来越多的人已开始意识到推拿与康复 结合的必要性, 也将有更多的研究者投入推拿疗法的 基础研究中来, 本文只是简单的从康复评定在推拿中 的应用这一方面进行了分析, 今后还会进一步研究推 拿与康复不仅仅是评定这一方面的结合。人体图5 结语推拿是传统康复重要组成部分, 建立在中医基础 理论上并依据经络腧穴而生, 离开经络腧穴推拿的作 用就好像无从谈起了, 这使其具有一定的排外性和封 闭性。为了进一步完善和发扬推拿疗法使其能应用于 治疗更多的患者, 我们应该借助现代医学体系赋予推 拿新的生命, 康复医学的发展让我们看到了希望, 推拿 的理论研究也应随着新的医学发展而不断改变。我们 应积极地借鉴和学习康复医学中先进的知识和技术, 用于创新和推广推拿疗法。来源:辽宁中医杂志 作者:李青敏 郭金赫 李忠正 郭永明

特发性面神经麻痹又称面神经炎、贝尔麻痹 等, 该病通常急性起病, 发病时可伴面部 轻微疼痛及麻木感, 若伴有听觉过敏, 耳后部剧烈 疼痛及鼓膜、 外耳道疱疹, 则称为亨特综合征 。 临床对特发性面神经麻痹的治疗方法很 多, 如激素、 营养神经、 抗炎、 抗病毒、 高压氧、 微创 手术等, 中医学在治疗该病方面也独具特色, 包括 中草药、 穴位注射、 穴位贴敷、 穴位埋线、 针罐灸、 刮痧、 按摩等。 无论哪种治疗方法, 其最终目的是促 进患者面神经功能的恢复。 通过对近两年的文献回 顾, 本课题组大致梳理了目前临床上针对特发性面 神经麻痹治疗效果的评估方法。 下面就从治疗结局 数据来源的角度 [1] , 对这些评估方法进行简要介绍, 以期对结局评估有更明了的认识, 为临床选择应用 提供参考。生理报告结局1. 血管内皮祖细胞 刘金等 [2] 对面神经麻痹患 者治疗前后的血管内皮祖细胞细胞数进行了测定, 作为评价治疗效果的标准。 其原理就是血管内皮祖 细胞能够在血管新生和形成过程中有效参与, 对损伤血管的修复、 受损组织侧支循环的建立具有积极 意义。2. 神经传导速度 黄宇青 [3] 通过研究发现, 鼠神 经生长因子(mice nerve growth factor, mNGF) 联合甲 钴胺治疗可以提高周围性面神经麻痹患者的面神经 运动传导速度及感觉传导速度。3. 肌电图 主要是测定治疗前后面神经复合肌 肉动作电位波幅及潜伏期 [4-5] 。 林万庆等 [6] 在面神经 麻痹发病后第7天首次行面神经肌电图检测, 治疗后 14d后复查, 比较治疗前后面神经肌电图潜伏期及诱 发电位波幅, 作为评价治疗效果的指标, 提出临床治 疗该病时应关注电针的刺激时间, 避免过度刺激而 影响疗效, 甚至损伤面部肌肉。 但也有学者提出少量 随意运动单位的测出并不一定能证明预后良好, 单 纯的肌电图并不能反映神经的变性程度 [7] 。4. 发音频率 林万庆等 [6] 针对难治性面神经麻 痹患者埋药线术后发音变化的规律开展了研究, 采 用五脏相音分析仪, 对患者在治疗前3天进行25音 检测, 然后分别在治疗后2、 4、 6、 8周各检测1次, 将测出的25音结果归纳为“宫、 商、角、 徵、 羽” 5 个音, 五音分类参照《改并五音类聚四声篇海》及 清代江慎修撰写的《河洛精蕴》 。 这种声音变化与 疗效存在联系, 临床工作中可做为诊治和评价难 治性面神经麻痹客观依据, 具体机制有待进一步 研究。医生报告结局1. House-Brackemann 分级 H-B分级是美 国耳鼻喉头颈外科学会面神经障碍分会认可的面神 经功能评分系统, 也是第五届国际面神经外科专题 研讨会推荐标准。 H-B分级主要通过医生对患者的 直接观察, 把面神经功能从整体上分为Ⅰ ~ Ⅵ级: Ⅰ级 正常; Ⅱ级轻度功能障碍; Ⅲ级中度功能障碍; Ⅳ级 中度严重功能障碍; Ⅴ级严重功能障碍; Ⅵ级完全麻 痹 [3,8-9] 。 刘明清等 [10] 介绍了H-B分级的具体方法, 6个 级别的量化测量结果分别对应为8/8、 7/8、 5/8-6/8、 3/8-4/8、 1/8-2/8、 0/8。 王红等 [11] 根据H-B量表判断面 神经麻痹的轻重, 轻度为Ⅰ ~Ⅲ级, 重度为Ⅳ ~ Ⅴ级。 许广喜等 [9] 认为Ⅰ、 Ⅱ级面神经损害程度浅, 损害部 位低, 具有自愈性; Ⅲ、 Ⅳ、 Ⅴ、 Ⅵ级面神经损害程度 深, 损害部位高, 疗效较差。 孔岩等 [12] 认为, H-B分 级的主要不足是需要对表情动作进行主观评价, 不 同观察者进行分级有较明显的差别。目前, 基于临床症状和H-B分级的评价标准却不 尽一致 [2,9,11,13-18] , 详见表1。 3级评价标准包括痊愈、 好转和无效 [20-21] , “痊愈” 基本上是指症状全部消 失, 与正常人无异; “无效” 就是症状在治疗前后无 任何改变, 依旧与初诊时一样; “好转” , 就是介于痊 愈与无效之间, 症状有所改善, 面部功能有所恢复, 但没有完全恢复正常, 有的甚至会留有后遗症缠绵 难愈。 4级评价标准是在 “痊愈” 和 “好转” 之间增加 了 “显效” [22-24] , 即在静止状态下, 面部外观正常, 仔 细观察面部表情和动作, 会发现轻微异常, 面神经功 能基本恢复, 无明显后遗症。 大部分临床试验注明了疗效评价标准的来源, 如1993年北京医科大学中国协和医科大学联合出版 社的《临床常见疾病诊疗标准》 [25] , 1993年上海科 学技术出版社的《中医内科学》 [26] , 1994年国家中医 药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》 [27-28] , 1995年湖南科学技术出版社的 《实用内科手册》 [29] , 2002年人民军医出版社的《临床疾病诊断依据治愈 好转标准》 [30-31] , 2007年科学出版社的 《内科疾病诊断 标准》 [33] , 2008年人民卫生出版社的 《神经病学》 [8] , 2010年人民卫生出版社的《神经病学》 [3] 等。 另外一 些试验没有注明疗效评价标准的具体出处, 但从内 容上看, 也都是按照痊愈、显效、好转和无效来制 定的 [33] 。2. Sunnybrook面神经评分 Sunnybrook面神经评分 从静态和动态两方面较细致地评定了面神经功能 [34] 。 Sunnybrook面神经评定系统得分在0-100分, 分值越 高, 表示面神经功能越好。 该系统评价者间一致性 相较于H-B系统更高 [35] , 但目前国内学者只有少数临 床试验使用此标准 [36] , 并且评分标准也不尽相同。 如赫天辉 [37] 将临床疗效分为优、 良、 中、 差4个等级, Sunnybrook面神经评分提高至90分以上为优, 75分以 上90分以下为良, 60分以上75分以下为中, 60分以下 为差。3. 面神经功能评定分数表面神经功能评定 分 数表是国内学者参照H-B与Sunnybrook等评价标准, 结合临床实际和中医学自身特点而制定的, 2006年发 布了周围性面神经麻痹的临床评估及疗效判定标准 方案草案 [38] , 2009年形成的修订案 [39] , 以静态观、 动 态观和并发症评分表作为主要内容, 使评分更加客 观实际, 且通过肉眼观测与简单计算即可完成评定, 便捷实用 [40] 。 面神经功能评定分数表总体上在临床 应用并不太多, 少数文章引用此标准作为临床试验 的疗效评价标准 [6,41] , 也有提出该标准未考虑面神经 麻痹并发症, 不具有普适性 [7] 。4. 面神经麻痹疗效评定标准 本标准也是国内 学者参照H-B标准制定, 并于2005年6月在中国中西 医结合学会神经科专业委员会会议上讨论修订 [42] 。 该标准目前应用也不多, 李蕾 [5] 就是以面神经功能评 定分数表和中西医结合学会制定的这份疗效评定标 准, 综合自拟了祛风化痰活血法治疗周围性面神经 麻痹临床研究的疗效评定标准。5. 简易面神经功能评价量表 简易面神经功能 评价量表(simple facial grading system, SFGS) 就是 结合临床及H-B分级的原则, 突出相对客观的眼裂 闭合及口角偏向, 简略主观性检查部分, 简化评估流 程。SFGS效度可靠, 内部信度良好, 结果可重复性 强, 能够比较准确地预测预后, 可用于特发性面神经 麻痹患者急性期的病情评估和预后判断 [12] , 但SFGS 没有针对挛缩、 联带运动、 面肌痉挛等并发症的评 价, 未能全面反映面神经功能变化情况。6. Portmann简易评分法 Portmann简易评分 法, 非常适用于临床门诊量大来不及仔细测评的情 况, 但目前其评价标准尚未统一。 如闫会芳 [19] 利用 Portmann评分将疗效评价分完全正常、 完全恢复、 恢 复较好、 恢复较差4个级别, 评分分别为20、 16、 11- 15、 10分; 李淑贤等 [43] 、 李本红等 [44] 均以痊愈、 显效、 好转和无效4级来评判疗效, 评分分别为20、 17-19、 14-16、 ≤13分; 王燕等 [45] 考虑到部分病例有联动, 面 肌痉挛及鳄鱼泪等后遗症, 故应在总分中减去后遗 症得分, 每一项后遗症按轻、 中、 重分别减1、 2、 3分, 判出最后得分, 并将得20-17分者列为满意, 16-14分 为良好, 13-10分为尚可, 9分以下列为差。 孙怡等 [46] 采用这种评分标准对贺普仁教授的三通法治疗周围 性面瘫的疗效进行了观察。7. 高频断续波电针评价 刘明清等 [10] 提出了采 用高频断续波电针刺激针刺穴位, 通过医生观察患 者面部肌群的收缩运动状态, 评价周围性面神经功 能损伤程度。 与电针评价相对应的周围性面神经功 能损伤程度分6个等级 (正常、 轻度麻痹、 中度麻痹、 中重度麻痹、 重度麻痹、 完全麻痹) , 抬眉和口角收 缩运动状态及面容是否对称作为评价的主要内容。患者报告结局1. 面部残疾指数 面部残疾指数(facial disability index, FDI)是针对面神经功能的特异性量 表, 分躯体功能和社会功能两部分评分内容, 根据量 表中提出的问题对患者治疗前后的心理状态、 症状、 体征进行综合评价 [8] 。2. 普适性测量工具 WHO生活质量测定简表, 并不是面神经麻痹患者的专用测量工具, 只是对面神 经麻痹患者在躯体、 心理、 社会等方面所受影响的考 察。 另外, 还有其他一些普适性测量工具, 如MUNSH 幸福感量表 [15] , 也用于面神经功能障碍的评估。综上, 以上评估方法从不同角度考察面神经麻 痹患者的功能恢复, 对疾病和治疗有效性提供了独 特的有价值的观点。 在临床实际中, 最常用的还是简 单易行的医生报告, 医生诊治前对患者面神经功能 状态的评估, 更有利于治疗方案的制定; 对于生理报 告, 在探索疗效机制或需要较客观的疗效指标协助 治疗时会用到; 患者报告在深入研究面神经麻痹所 带来的其他心理社会方面的影响时更为常用。 也可以看到, 对于疗效评估的标准, 尤其是医生 报告的内容, 在临床试验应用时并不是完全统一, 对 于评估内容的来源, 依据表述的也并不明确。 所以, 未来关于特发性面神经麻痹治疗结局评估方法研究 中, 更要关注对每种报告结局的应用说明, 每种报告 结局都是从不同角度考察面神经功能状态, 对于什 么情况应用何种结局合适, 以及每种结局的疗效评 估标准, 应该有更为详尽的说明, 指导临床疗效的 评估应用。来源:中华中医药杂志 作者:张艳宏 高伟 白文静 何丽云 刘保延

面神经炎是临床常见病,是原因不明的急性发病的单侧周围性面神经麻痹,俗称面瘫。

随着现代社会生活方式的变化,颈椎退行性疾病已经成为影响生活质量的重要疾病之一。手术治疗作为退变性颈脊髓病重要的治疗方式之一已经在我国得到广泛开展。但是,在我们关注颈椎外科手术技术发展的同时,我们真的了解这些患者术后的疗效么?

针灸作为传统优势疗法对其有很好的疗效,已得到广泛的认可。但也必须承认,该病在临床治疗中还存在着不足。目前在面瘫的针灸临床中存在两个问题,一是面神经功能的评定分级尚未得到重视,绝大多数人还没有认识到面神经功能评估的重要性。在临床研究资料中,只有4.5%的文献提到面神经损伤程度。而面神经损伤程度与病情轻重的关系、与疗效相关的因素均未得到足够重视,使得不同治疗方法的临床研究缺少可比性和可重复性。二是临证时虽有面瘫轻重的区分,但评定分级的标准并不统一,随意自行划分者也很常见,使得该病的临床研究缺少标准和规范。因此,选择科学、合理、统一的评价方法,及时地对病情轻重加以区分,准确评估预后并合理施治,这在面神经炎的临床研究中是非常重要的。近年我们依据国际公认的面神经功能评级标准,对面神经功能损伤程度进行评价分级,并观察该分级与疗效、疗程的关系及在预后方面的作用,发现有重要的临床意义。总结汇报如下。

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68例患者均来自2009年2月~2011年10月份解放军总医院针灸科门诊。男性38例,女性30例;年龄14~85岁;左侧面瘫的患者39例,右侧面瘫的患者29例;病程最短1天,最长150天。依据H-B量表的描述,将68例病人的面神经功能评价分为5个级别,从轻到重依次为:轻度障碍者15例,中度障碍者14例,中重度障碍者13例,重度障碍者14例,完全麻痹者12例。

颈椎退行性疾病手术治疗的目的包括去除脊髓或神经根压迫,重建颈椎序列及稳定性。因此,长期以来,脊柱疾患的疗效评价一直针对上述治疗目的采用不同的方法来实现。例如目前临床上常用的基于影像学的颈椎生理曲度、活动度、节段稳定性、植骨融合、减压效果等物理及解剖学参数,以及评价神经功能的日本骨科协会JOA17分法等。以上这些评估资料长时间被认为是“硬资料”(hard data),应该客观地反映了脊柱疾患的治疗效果。但是,随着对这些“硬资料”临床实际价值研究的不断深入,发现其与患者对治疗结果主观感受的相关性并不高。

治疗原则及方法

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据多年的临床经验,我们采用以针刺、电针为主,分期对症施治,中西医并用的治疗原则。

这是为什么呢?

急性期以针刺肢体腧穴为主,刺络放血为辅,局部浅刺、直刺为度,口服西药为助。1.针刺取穴:风池、太阳、攒竹、人中、承浆、合谷、曲池、太冲,留针20分钟;期间耳后红外线温热照射。2.点刺耳穴面颊区及舌下金津、玉液处青络出血。3.口服醋酸泼尼松30毫克,每日1次,服用5天减量至20毫克,2天后停药;甲钴胺胶囊0.5毫克,每日3次;维生素B1片20毫克,每日3次。

随着脊柱疾患治疗水平的不断提高,无论何种术式,在去除致病因素方面都取得了令人满意的效果。但是,在临床实际工作当中,有很多病人术后使用常用的生理、解剖学以及脊髓功能评价都得到非常理想的结果,如术后平片提示骨性压迫解除彻底、曲度恢复正常,MRI显示脊髓充分减压,但是随访时患者仍然对术后的生活质量不满意,即症状缓解程度与患者治疗后获得的功能状态不一致。

缓解期针刺取穴:完骨、下关、太阳、阳白/攒竹、颧髎、牵正/颊车、禾髎、地仓等。刺法:可直刺、斜刺,但不透刺。加用电针,选疏密波通电15~20分钟。留针期间,耳后红外线照射。每日1次,5次后休息2天。病情较重疗效不明显的病人,可配合穴位注射腺苷钴胺1.5毫克,每日1次。若病程两个月还没有痊愈者,在前述方法基础上,针刺取穴加足三里、三阴交,或上巨虚,配阴陵泉,针刺时间改为每周3次,电针停止后再留针15分钟。不人为设定治疗时程,全程观察,以疗效为准。

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疗效评判

这到底是为什们呢?

仍以H-B评价量表的分级为疗效评价标准,共分为痊愈、显效、有效和无效4个级别。以达到正常标准即所有区域面肌功能正常为痊愈,轻度功能障碍者为显效,中度功能障碍者为有效,功能恢复不及中度功能障碍者均为无效。

症状是患者对“异常的躯体、情绪或认知状态”的主观体验;而功能状态是指个体能满足基本日常生存需要,履行各种社会关系及家庭角色和义务,保持幸福和健康的心情与体魄等一系列日常生活的能力。其包括了以下两方面内容:功能能力(functional capacity)和功能表现(functional performance)。功能能力表示一个人在躯体、生理、社会和精神方面完成日常活动的最大能力;而功能表现是指人们在日常生存中实际完成的活动,可通过极限运动试验来检测个体功能能力的大小,通过日常生活的自评来反映功能表现的好坏。

治疗效果

所以,现在越来越多的脊柱外科医师意识到,患者治疗脊柱疾患的目的不再仅仅是去除病痛和改善功能障碍,也要求心理上的舒适和健全,能够更好地恢复健康生活的状态和能力。因此,以生活质量评估为代表的“患者主观性评估”,在脊柱疾患疗效评估体系中的位置越来越重要。

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关键词: 发展趋势 是必然 面神经 临床试